痛风：吃出来的关节痛——高尿酸血症的识别与规范治疗

一、嘌呤代谢与尿酸结晶：痛风的发病机制

痛风的根源是嘌呤代谢异常。人体嘌呤约20%来自食物，80%来自自身合成，经代谢最终生成尿酸——嘌呤代谢的终产物。代谢通路中，次黄嘌呤和黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶（XO）催化下生成尿酸。

尿酸约2/3 经肾脏排泄（肾小球滤过后，近端小管经 URAT1 转运体重吸收），1/3 经肠道排泄。当生成过多或排泄减少（尤以肾脏排泄不足为主），血尿酸浓度升高。

血尿酸过饱和后，尿酸钠（MSU）结晶析出并沉积于关节、软组织。结晶被免疫细胞吞噬后激活 NLRP3 炎症小体，释放 IL-1β 等细胞因子，招募中性粒细胞浸润，引发剧烈的急性炎症——这就是痛风发作的分子机制。

二、典型表现：第一跖趾关节的午夜突袭

• 起病急骤：常夜间或凌晨突发，几小时达疼痛高峰。
• 部位典型：首次发作约50%累及第一跖趾关节（大脚趾根部），其次足背、踝、膝。
• 红肿热痛：关节红肿热，触痛剧烈，被单覆盖也难忍。
• 自限性：不治1-2周可自行缓解，缓解期如常人。

反复发作进入慢性期，可形成痛风石（耳廓、关节周围黄白色结节），致关节畸形和骨质破坏；并常合并尿酸性肾结石、尿酸性肾病。

三、诱因与高危人群

诱因	机制
高嘌呤饮食	动物内脏、海鲜贝类、浓肉汤直接升高尿酸
酒精（尤其啤酒）	含嘌呤且代谢产生乳酸抑制尿酸排泄
脱水	尿量减少，尿酸浓缩易结晶
其他	劳累、受凉、外伤、利尿剂、突然剧烈运动

高危人群：中年男性、绝经后女性、肥胖、代谢综合征（高血压、糖尿病、高血脂）及有家族史者。

四、诊断：金标准与分类标准

临床多用 2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准（累计评分 ≥ 8 分可分类为痛风），综合症状体征、血尿酸水平、影像学（双能CT显示尿酸盐沉积、关节超声"双轨征"）判断。

五、治疗：急性期抗炎 + 缓解期降尿酸

1. 急性发作期：抗炎止痛

越早用药效果越好，首选三类之一：

• NSAIDs：依托考昔、双氯芬酸等，注意胃肠和心血管风险。
• 秋水仙碱：发作24小时内最佳，小剂量方案（首剂1mg，1小时后0.5mg）疗效与高剂量相当且副作用更小。
• 糖皮质激素：前两者禁忌时选用。

2. 降尿酸治疗：长期达标

降尿酸指征：痛风发作 ≥ 2次/年、有痛风石、尿酸性肾结石/肾病、血尿酸 > 540 μmol/L，或 > 480 μmol/L 合并并发症。常用药物按机制分两类：

• 别嘌醇：黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI），一线用药。汉族人群使用前应检测 HLA-B*5801 基因，阳性者禁用（约10-15%汉族人携带，发生严重皮肤不良反应SJS/TEN风险高）。
• 非布司他：选择性XOI，肝肾双重代谢，肾功能不全者更友好；心血管高危者慎用（曾观察到心血管事件增加）。
• 丙磺舒：URAT1抑制剂，促尿酸排泄；尿酸性肾结石者禁用。

六、生活方式：治疗的基础

• 多饮水：每日尿量 > 2000ml，促进尿酸排泄。
• 限高嘌呤：避免内脏、贝类、浓汤；急性期避免所有肉汤。
• 戒酒：尤其啤酒和烈酒。
• 控制体重：减重改善代谢，但避免过度节食（酮体抑制尿酸排泄）。
• 低脂乳制品、樱桃：研究显示有助降低尿酸。